安全文化の弱さが原因のはしご事故

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Jun 06, 2023

安全文化の弱さが原因のはしご事故

2023年4月27日 出典:TAIC ニュージーランド運輸事故調査委員会(TAIC)は、コンテナ船のはしご作業中の乗組員の負傷に関する報告書を発表した。

2023 年 4 月 27 日

出典: サポート

ニュージーランド運輸事故調査委員会(TAIC)は、コンテナ船「モアナ・チーフ」のはしご操作中に乗組員が負傷した事故に関する報告書を発表し、同船の運航者の安全文化が弱いと指摘した。

事件は2021年12月10日、オークランド港でコンテナ船「モアナ・チーフ」が出港準備中に発生した。 乗組員は収納用の伸縮式宿泊梯子を回収し始めていた。 乗組員の脚が固定された上部梯子と移動する下部梯子の間に挟まれて重傷を負った。

乗組員は、事前に危険区域として特定され指定されていた区域に立っていました。 宿泊施設のはしごが、乗っていた港のプラットフォームから滑り落ちた。 側鎖が緩んでいたため、はしごが落下する可能性がありました。 はしごの重量が落下用ワイヤーに伝わり、それにより下のはしごが上方に滑り上がり、乗組員の脚が巻き込まれて重傷を負った。

TAICは、最終報告書では、機器の安全な使用方法を理解している人が機器を操作する必要がある理由、および安全管理システムがリスク管理有効性の継続的な監視とレビューを必要とする理由を示していると述べている。 さらに、乗組員が危険区域にいることをはしごウインチの操縦者に伝えていれば、近くにいた他の乗組員が事故を防げた可能性が非常に高いとも述べている。

2 つの重要な安全上の問題が特定されました。

モアナ チーフのオペレーターの弱い安全文化: オペレーターは、宿泊施設のはしごがプラットフォームから落下する可能性を危険として認識しておらず、リスクを制御するための措置を講じませんでした。 TAIC 勧告 006/23 は、Swire Shipping が安全管理システムを見直し、組織内のすべてのレベルで安全に関するリーダーシップが確立されていることを確認することです。

伸縮式宿泊梯子に関する安全ガイダンスの欠如: 操作手順の不遵守、監視と監督に関する責任の分散は、船内の安全文化に関するより体系的な問題の兆候です。 TAIC 勧告 007/23 では、ニュージーランド海事局が伸縮式宿泊施設のはしごに伴う固有のリスクを強調するための明確なガイダンスを開発および普及することが求められています。

TAICはさらに、宿泊用はしごを回収する乗組員が、船舶の安全管理システムに規定されている適切な安全対策を講じていなかった、と指摘している。 宿泊施設用はしごの展開と回収は危険を伴う可能性があり、多くの場合、船の乗組員が船の側面で作業する必要があります。 伸縮式宿泊梯子には可動部品があり、怪我の危険性がさらに高まります。 すべてのユーザーは、製造元の指示に従って機器を安全に操作する方法を理解する必要があります。